ASUHAN KEPERAWATAN
pada lansia dengan gangguan sosial cultural
3.1. Pengkajian
3.1.1. Identitas Klien
Nama : Ny R
Umur : 70 th
Alamat : Rantau
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Tanggal Pengkajian: 16 November 2015
3.1.2. Status Kesehatan Saat Ini
Klien terlihat lesu saat berkomunikasi,
jarangsekaliberbicarakecualijikaditanya, klien Nampak depresidanseringmelamun,
kontakmatajugasedikitdanlebihseringberdiamdanmenyendiridariteman-teman di
pantijompowerda. Ketikawakusholatdatang, klientidakmelaksanakansholat,
diamengatakanadasesuatu yang mengganggunyaseperti “ ada yang menghalang-halanginya” , klienmauterbukatentangmasalahkejiwaandansosialnya.
Ketikabergerakuntukkegiatan personal hygiene
sepertimandiklienmampumelaksanakandenganmandirinamun,
diaseringtidakmelaksanakanyakarenaperasaansensasisepeti “lukadalam” di
daerahtulang tibia sinistra. Saat di kajihanyaterdapatlukaparut yang nampakyatidakmenimbulkannyeri.Gaya
berjalanpasiensedikit unstable dikarenakannyripadadearahlutut.
Pengkajian nyeri PQRST :
P : proses degenerative
Q : Nyeri
R : Nyeri pada ekstremitas bawah
S: 1-10
T:intermitten,ketikaberjalan
3.1.3. Riwayat Kesehatan Dahulu
SaatmudaduluNy, R pernahmenderita TBC (tuber
colosis) dannampaknyasudahsembuhkarenatidakterlihatlagitanda-tanda TBC di
pasiensepertibatu-batuk.
3.1.4.Riwayat Kesehatan Keluarga
Kata
klienKeluarganyatidakmemilikipenyakitserupasepertiklien
3.1.5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Pasien
Kesadaran
: Composmentis
TTV :
TD 110/60MmHg
Respirasi
25/menit
Suhu
36,6oC
Nadi 70x/menit
Kepala
Bentuk kepala simetris,tidakterdapatbenjolanselamapemeriksaan,
terdapat kotoran pada kulit kepala seperti ketombe,adalesiberupa patch
di area frontal dansekitarnya, pertumbuhan rambut merata,warnarambutkeputih-putihan, dantidakterdapatnyeritekan.
Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit
negatif, lesiberupa patch di area ekstrimitasatasdanbawah.
mata
Bola mata simetris, pergerakan bola mata
normal, refleks pupil terhadap cahaya normal, kornea keruh, konjungtiva tidak anemis, sclera normal, ketajaman penglihatan berkurang, terdapatnyeritekan
di area sekitarmata
Mulut
Bibir terlihatkering, gigi kurang bersih, tidak ada stomatitis namun,
nyeriketikamulutdirenggangkanterlalulebar. Ketikabatukterdapatnyeridansedikitsakitketikamenelan.
Leher
Terdapatnyeriketikamenelan, disfoniakemungkinandisebabkangangguanpsikogenik,
nyeriketikaleherbergarabanyak
Pernafasan
Penggunaanototpernapasanaksesoristambahan, pernafasan tidak teratur,nyeriketikanapasdalam.
Sistem Reproduksi
Ny.R sudah mengalami menoupouse.
Ekstremitas Atas/Bawah
Extrimitasatas :Katur di area jempoldextra. Kulitkeriput, turgor
negative, hygiene cukup, nyerinegatif
Extremitasbawah :jaringanparut di kaki sinistra. Nyeri
area sendi kaki
3.2. Pola Aktivitas Sehari-hari
-
Nutrisi
Nafsu makan Ny.R baik, Ny. Rbisa makan sebanyak 1x sehari, porsi makan Ny.Rtidakterlalubanyak. Ny.R biasanya mengkonsumsi makanan buah-buahan, sayu-sayuran, nasi, dan ikan, Ny R,
tidakmemakantelurkarenaalergi
-
Cairan
Ny.R biasanya air mineral yang botol (220ml)
sebanyak 3 kali
Istirahat Tidur
Ny.R mengalami susah tidur pada malam harinya,
sebelumtidurdiamerasacemas.
Personal Hygiene
Personal hygiene klien Nampak cukupbaik
Aktivitas
Ny.R dalam melakukan aktivitas untuk mandi, berpakaian, BAB, dan BAK mampumelakukansendiridanklien juga mandiri pada saat makan dan minum.
|
No
|
Kebetuhan
|
|
|
1
|
Nutrisi
|
·
Ny R makan 1x sehari
·
Bisamengunyahnamun, pelan-pelan
·
Bisamenelannamun, pelan-pelan
·
Intake (nasi, ikanmkue, buah-buahan.
|
|
2
|
Eliminasi
|
·
BAB seharisekalipadapagihari
·
BAK 4 – 5 kali / hari
|
|
3
|
Istirahattidurdanaktifitas
|
·
Tidurkuranglebih 8 jam
·
Mobilitascukupbaik, namunhanya di
rumah-rumahsajatidakmampu di luar
|
|
4
|
Personal hygiene
|
·
Mandi 1 x sehari sore tidakmandi
·
Gosokgigi 1x / hari
·
Cucirambut , kadang-kadang 3 x /hari
·
Seminggusekaligunting kuku
·
1 x /harigantipakaian ,bisamemakaisendiri.
|
3.3. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Psikososial
Responawalpasiensaatbertemu
Nampak disorientasi ,bingungbahkannamanyasajadiatidakmengenalnya.
Beberrapamenitkemudannpasien Nampak memberikanrespon, namun, memberikan
feedback jikalau di tanyasaja.
Pasientidakmelakukkegiatanibadahkatanyajikadiaingingmelakukankegiatanibadahsepertiada
yang menggangu, yang menghalang-halanginya.
- Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1 :
Ø Ny.R mengalami sukar tidur.
Ø Ny.R sering mengalami gelisah.
Ø Ny.R kadang-kadang murung.
Ø Ny.R juga sering merasa was-was atau kuatir
Pertanyaan tahap 2
Ø Keluhan masalah emosional yang terjadi pada
Ny.R tidak sering terjadi tetapi hanya sesekali
Ø Ny.Rmemlilkigangguan
Ø Ny.R Tidak ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain
Ø Ny.R tidak menggunakan obat tidur
Ø Ny.R cenderung mengurung diri
Masalah Emosional Positif (+)
-
Spiritual
Ny.R tidak dapat mengikuti kegiatan keagamaan karena Ny.Rmerasasepertiada
yang membisiki yang melarangnyauntukmelakukankegiatanibadah.
Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks
Ny.R termasuk/kategori mandiri kecuali ketikagejalahalusinasitiba.
Modifikasi dari Barthel Indeks
|
No
|
Kriteria
|
Dengan Bantuan
|
Mandiri
|
Keterangan
|
|
|
1
|
Makan
|
|
10
|
Frekuensi: > 4x/hari
Jumlah: < 1 porsi
Jenis: Nasi, lauk pauk dan cemilan.
|
|
|
2
|
Minum
|
|
10
|
Frekuensi:>8x/hari
Jumlah: ±1000cc
Jenis: Air mineral dan minuman manis.
|
|
|
3
|
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,
sebaliknya
|
|
15
|
|
|
|
4
|
Personal toilet (cuci muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
|
0
|
|
Frekuensi: 1x/hari
|
|
|
5
|
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,
|
|
10
|
|
|
|
6
|
Mandi
|
5
|
|
Frekuensi: 2x/hari
|
|
|
7
|
Jalan ke permukaan datar
|
|
5
|
|
|
|
8
|
Naik turun tangga
|
5
|
|
|
|
|
9
|
Mengenakan pakaian
|
|
10
|
|
|
|
10
|
Kontrol bowel (BAB)
|
|
10
|
Frekuensi: 2 hari sekali.
Konsistensi: Padat
|
|
|
11
|
Kontrol bladder (BAK)
|
|
10
|
Frekuensi: 1x/hari
Warna: Kuning
|
|
|
12
|
Olahraga/latihan
|
5
|
|
Ny.N tidak pernah melakukan olahraga atau
latihan
|
|
|
13
|
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
|
5
|
|
Ny.N tidak pernah meluangkan waktu untuk
rekreasi.
|
|
|
|
Jumlah
|
20
|
80
|
|
Keterangan:
20 + 80 = 100
Jadi, Ny.R termasuk ke dalam kategori ketergantungan sebagian.
Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE)
|
No
|
Aspek Kognitif
|
Nilai Maksimal
|
Nilai Klien
|
Kriteria
|
|
1
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Menyebutkan dengan benar?
ü Tahun
ü Musim
ü Tanggal
ü Hari
ü Bulan
|
|
Orientasi
|
5
|
5
|
ü Negara Indonesia?
ü Provinsi
ü Kota
ü PSTW
ü Wisma
|
|
|
2
|
Registrasi
|
3
|
3
|
ü Objek tissue
ü Objek jam tangan
ü Objek kacamata
|
|
3
|
Perhatian dan kalkulasi
|
5
|
0
|
Ny. R tidak dapat berhitung
|
|
4
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Ny. Rmampumenyebutkan
ü Kacamata
ü Tissue
ü Jam tangan
|
|
5
|
Bahasa
|
9
|
6
|
- Ny.R mampu menyebutkan 2 objek benda ketika ditanyakan
- Ny. R tidak mampu mengulang kata “tak ada jika,
dan atau tetapi”
- Ny. R mampu mengikuti perintah untuk
mengambil kertas, melipat kertas serta menaruh kembali di lantai.
- Ny. R mampu mengikuti perintah untuk menutup mata
- Ny. R mampu untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
|
|
TOTAL NILAI
|
30
|
22
|
|
|
Interprestasi Hasil:
Ny. R termasuk ke dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringn (nilai = 22 )
3.4.Pengkajian Status Mental (Gerontik)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
dengan menggunakan Short Portable mental Status Quesioner (SPSMQ)
|
Benar
|
Salah
|
No
|
Pertanyaan
|
|
·
|
|
01
|
Tanggal berapa hari ini?
|
|
·
|
|
02
|
Hari apa sekarang ini?
|
|
·
|
|
03
|
Apa nama tempat ini?
|
|
·
|
|
04
|
Dimana alamat Anda?
|
|
·
|
|
05
|
Berapa umur Anda?
|
|
|
·
|
06
|
Kapan Anda lahir?
|
|
|
·
|
07
|
Siapa presiden Indonesia sekarang?
|
|
|
·
|
08
|
Siapa Presiden sebelumnya?
|
|
·
|
|
09
|
Siapa nama ibu Anda?
|
|
|
|
10
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
|
|
∑= 6
|
∑=3
|
|
|
Skor
Total: 3
Interprestasi
Hasil:
Ny.Rmemilikifungsiintelektual
yang utuh.
Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Adaptasi dan dimodifikasi dari Tinneti, ME, Ginter dan SF, 1998)
- Untuk kondisi pada perubahan posisi atau
gerakan keseimbangan Ny. R diberi nilai 1.
- Untuk komponen gaya berjalan atau gerakan Ny.R diberi nilai 1 karena Ny.Rmemilikiperasaan kaki sepertilukadalam
Interprestasi Hasil:
Ny.R
termasuk ke dalam kategori resiko jatuh rendah.
3.5.DiagnosaKeperawatan
3.5.1. Analisa Data
|
No
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
|
1
|
DS : klienmengatakanseringcemasdangelisahketikamauberanjaktidur
DO :kliennampakseringmenyendiri,
tertutupdari yang lain dansedikitsekaliberbicara.
|
penglamanmasalalu yang buruk.
|
Perubahan proses pikir
|
|
|
2
|
DS :klienmengatakannyeridanseringsakit
di kaki kiri.
DO :terdapatlukaparut yang
tdakberarti, tonus ototcukup.
|
Persepsisensori
yang salahmengenailukanya,
|
Perubaahan proses
pikir
|
|
|
3
|
DS :perawatpenjaga
yang bertugasmengatakanbahwaNy R
seringmenyendiridanmemilikimasalahdengankejiwaanya.
|
Pengalamanmasalalu
yang buruk
|
Perubahan proses
pikir
|
|
|
4
|
DS :Klien mengatakan keduakakinyasakitjika di
gerakan
DO: kliensedikitsekaliuntukbergerak,
danterlihattidakstabiljikaberjalan
|
Ketidakmampuan klien untuk mengenal masalah kesehatan
|
Nyeriakut
|
3.5.2. DiagnosaKeperawatan
Dx1 :Isolasi social
berhubungandenganketidakmauanpasienuntukterbuka
Dx2 :Ansietasberhubungandenganketidakmampuanklienmengenalipenyakitnya
Dx3 :Perubahan proses
pikirberhubungandenganketidaltahuanpasiententangpenyakit
Dx4
:Nyeriakutberhubungandenganketidakmampuanklienmengenalmasalahkesehatan
